skip to Main Content

Verwijzen naar OMC Amstelland

DEZE VERWIJSPAGINA IS UITSLUITEND BESTEMD VOOR VERWIJZENDE OOGARTSEN EN OPTOMETRISTEN

U kunt op meerdere manieren uw patient naar ons verwijzen. Een verwijsbrief is alleen geldig met AGB code.

  • Per brief
  • Per beveiligde email naar info@floaterlaser.nl
  • Via het verwijsformulier op deze pagina

Verwijsformulier

  1. U downloadt en print hier de instructies voor de patiënt voor het maken van een afspraak en een routebeschrijving: Patiënteninstructie
    De patient kan zelf een afspraak maken (telefonisch of via de site). Zo nodig nemen we zelf contact op met de patiënt.
  2. U kunt de rechter muisknop gebruiken om tekst van elders te kopiëren en hier te plakken. De niet verplichte velden mogen eventueel leeg gelaten worden. U krijgt de mogelijkheid een afdruk te maken voor uw eigen documentatie voordat het bericht verzonden wordt.
    Het formulier wordt door de website beveiligd verstuurd via ZIVVER. U heeft hiervoor geen account nodig.

WILT U AUB in het belang van de patiënt het het formulier goed invullen?

LET OP: correcte AGB code art, BSN, TELEFOONNUMMER en EMAILADRES van patiënt.

"*" geeft vereiste velden aan

Vermelding van de AGB code is een verplichting van de NZa
MM slash DD slash JJJJ
Naam patient*
Geboortedatum patient*
Geslacht
Invullen facultatief
Invullen facultatief
Invullen facultatief
Invullen facultatief
Invullen facultatief
Invullen facultatief
Invullen facultatief
Invullen facultatief
U kunt hier de OCT en andere bijlagen uploaden. Deze worden beveiligd aan ons verzonden.
Mocht u problemen ervaren met het selecteren van bestanden, sleep de bestanden dan naar dit veld.
Sleep bestanden hierheen of
Max. bestandsgrootte: 8 MB.
    U kunt de rechter muisknop gebruiken om tekst van elders te kopiëren en hier te plakken. U kunt een afdruk maken voor uw eigen documentatie.
    Wilt u een kopie van dit ingevulde formulier? Op welk e-mailadres wilt u die ontvangen?
    Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

    Back To Top